療育55段階プログラムを受講いただきありがとうございました。受講される中で教材やサポートに関してお感じになられた感想をぜひお寄せください。ご記入いただいた内容は、講座運営・開発の参考にさせていただきます。（内容を承諾なく広告等で公表することはありません。）ご協力をお願いいたします。
※学習に関する質問・ご相談は、こちらではなく受講生専用ページの「メールで質問」よりお送りください。

★報告フォーム送信後、写真の提出フォームに移ります。提出いただける方は、掲載したい写真データをご用意の上、お進みください。

以下のフォームにご記入の上、送信ボタンを押してください。 アンケート部分は書ける範囲で結構ですが、できるだけ多くの項目にお答えくださいますようお願いします。
※半角カタカナの使用はできませんのでご注意ください。
※必須項目には必ず入力してください。

受講生ID（半角）
お子様のお名前（全角）
受講段階	A〜C段階の方は以下よりご選択ください 選択してください A段階 B段階 C段階 D〜G段階の方は以下よりご選択ください 科目名 選択してください 国語 算数 生活ソーシャルスキル 段階 選択してください D段階 E段階 F段階 G段階 科目名 選択してください 国語 算数 生活ソーシャルスキル 段階 選択してください D段階 E段階 F段階 G段階 科目名 選択してください 国語 算数 生活ソーシャルスキル 段階 選択してください D段階 E段階 F段階 G段階
受講開始時の年齢	歳　 ヶ月
指導された方のお名前
続柄
メールアドレス（半角）	確認のため再度入力してください。 （再入力）

アンケート

【1】受講される前の状況について教えてください。（お子様の普段の生活や学習における様子など）

【2】なぜ本講座を選ばれたのでしょうか？

【3】実際に受講されてみていかがでしたか？ 非常に満足した 満足した まあまあ満足した あまり満足しなかった 満足しなかった

【4】教材の中で一番良かったのは何でしょうか？（どのような点が良かったのかもご記入下さい） 選択してください 指導書 範囲表・日程表（Ａ〜Ｃ段階） 問題プリント たしカメプリント 絵カード 漢字カード ポスター 紙工作シート 段位表 シール 成長ダイアリー

【5】アドバイスシートや質問対応などサポートはいかがでしたか？ 非常に満足した まあまあ満足した あまり満足しなかった 満足しなかった 利用していない

【6】電話指導はいかがでしたか？ 非常に満足した まあまあ満足した あまり満足しなかった 満足しなかった 利用していない

【7】お子様の成長について教えてください。（本講座を受講したことで、どのような効果が表れましたか？）

【8】受講前後の子育てに対する自信の変化を教えてください。 受講前： 非常に自信があった やや自信があった あまり自信がなかった 自信がなかった 受講後： 非常に自信がある やや自信がある あまり自信がない 自信がない

【9】今後の当講座の継続について教えてください。また今後学習を通して、お子様に学んでほしい、身につけてほしいと期待されていることなどございましたら教えてください。 継続済 継続したい 検討中 継続しない

【10】新しく受講される方、受講を検討されている方にメッセージをお願いします。

広告物への掲載について 広告物（HP、パンフレット、チラシなど）： 掲載OK 掲載NG お名前： 掲載OK 　 イニシャル 写真： 掲載OK 　 掲載NG ★お名前・写真の掲載時には必ず事前にご連絡し、内容をご確認いただきます。無断で掲載することはありませんので、ご安心ください。 ★広告掲載時には必要に応じて文章の一部を加筆修正させていただく場合がございますのでご了承ください。 また、掲載内容を再編集の上、別媒体に掲載させていただくことがございます。