個別サポート登録　｜　四谷学院通信講座

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四谷学院通信講座では、一人ひとりの受講生に応じたきめ細やかなサポートを目指しております。
今後のサポートにおいて活用させていただくため、以下の項目について可能な範囲でお答えください。
お知らせいただいた内容を踏まえて担任を決めさせていただきますので、新規受講、継続受講のいずれの場合もご登録をお願いします。担任が決まり次第、お子さんの担任をお知らせします。

※個別サポート登録にて初めてお子様名をお知らせいただいた場合、個別サポート登録をもって、今後の送付物等もお子様名にてお送りさせていただきます。もしも保護者様宛に送付をご希望の場合には、受講生専用ページの「メールで質問」より、その旨お知らせください。
※ご登録いただいた情報はサポートとデータの集計以外には一切使用いたしません。

活用方法のヒント

受講生ID（半角）
受講生名（全角）	お名前フリガナ
生年月日	西暦年月日
年齢	歳ヶ月
性別
利き手
保護者氏名（全角）
55レッスンの指導者（全角）	お名前
55レッスンの指導者（全角）	続柄
在住都道府県名海外在住の方は国名	海外在住の方（国名）
受講段階	A～C段階の方は以下よりご選択ください D～G段階の方は以下よりご選択ください科目名段階Part 科目名段階Part 科目名段階Part
メールアドレス（半角）	確認のため再度入力してください（再入力）

基本的生活習慣について
①食事
	状況：
	偏食：
②排泄
	排尿：
	排便：
	排泄後処理：
③着脱
	パンツ：
	シャツ：
	ズボン：
	靴：
	ボタン：
	たたむ：

コミュニケーションについて
①要求
②理解	禁止「バイバイ」「おいで」「ちょうだい」片付け
	呼名反応：	なし振り向く挙手「ハイ」
③言葉	音声なし発音のみ（発語なし）オウム返し単語二語文基本的生活会話年齢相応

１.お子様が通われている学校・施設があれば教えてください（複数選択可）。

保育園

幼稚園

小学校年生

中学校年生

高等学校年生

特別支援学校部年生

療育施設

その他

２.お子様の診断があれば教えてください。

診断名

診断時の年齢歳ヶ月

受診機関

診断内容

３.お子様の家族構成を教えてください（本人除く）。

氏名	続柄	年齢

４.お子様の具体的な様子について教えてください。

（１）コミュニケーションの方法や特徴についてご記入ください。
（例：要求を指差しで伝えることができる、片言ではあるが発語できる、など）

（２）何かを教える時に、理解しやすい方法、苦手な方法があれば教えてください。
（例：絵を見せると要求が伝わる、動作を模倣させると手順を覚えられる、など）

（３）好きなもの・遊び・活動や、苦手なもの・遊び・活動があれば教えてください。
（例：ものを並べていくことが好き、料理を手伝うことが好き、集団で遊ぶことが苦手、初めてのことが苦手、など）

（４）学習・認知の状況（現状）について教えてください。
（例：文字や数字への興味は強い、操作性が弱く筆圧のコントロールが難しい、など）

（５）55レッスンを受講して、お子様のどういう面を伸ばしていきたいか教えてください。

５.55レッスンの受講について教えてください。

55レッスンの受講は初めてですか？
はいいいえ

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